A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é o órgão responsável por regulamentar e fiscalizar os planos de saúde no Brasil. É preciso observar as regras da ANS quando questionamos se o plano de saúde cobre cirurgia.
Cabe a ela definir regras e garantir que os beneficiários tenham acesso a tratamentos essenciais, como consultas, exames e procedimentos cirúrgicos.
Quando surge a dúvida se plano de saúde cobre cirurgias, é a ANS quem estabelece as diretrizes que determinam em quais situações a cobertura é obrigatória, assegurando padrões mínimos de proteção ao consumidor.
O que diz a legislação sobre planos que cobrem cirurgias?
Para isso, a ANS disponibiliza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, uma lista que define quais atendimentos devem ser garantidos pelas operadoras.
Essa lista é fundamental para esclarecer até que ponto o plano de saúde cobre cirurgias, já que nem todos os procedimentos são automaticamente incluídos.
Apenas aqueles previstos no rol, ou considerados indispensáveis do ponto de vista médico, contam com a obrigatoriedade de cobertura. O rol é atualizado periodicamente para acompanhar os avanços da medicina e novas necessidades da população.
Essa cobertura é garantida pela Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, que atualizou o rol mínimo de procedimentos obrigatórios e assegura a cobertura de cirurgias consideradas essenciais.
Contrato é o que vale
Outro ponto importante é que o tipo de contrato influencia diretamente quando se fala em se o plano de saúde cobre cirurgias. Planos ambulatoriais, por exemplo, não oferecem cobertura para internações, logo, não incluem cirurgias.
Já os hospitalares garantem cobertura para procedimentos cirúrgicos e internações, enquanto os hospitalares com obstetrícia estendem esse benefício também às cirurgias relacionadas à gestação e ao parto.
Por isso, compreender a modalidade do plano contratado é essencial para saber quais cirurgias estão de fato asseguradas.
Plano de saúde cobre cirurgia? Veja os tipos de cobertura
Quando falamos em se o plano de saúde cobre cirurgias, é essencial entender que a cobertura varia conforme o tipo de procedimento.
Cirurgias eletivas
As chamadas cirurgias eletivas, como a maioria das cirurgias estéticas, geralmente não estão incluídas no contrato.
Isso acontece porque elas não são consideradas necessárias para a saúde do paciente, mas sim voltadas para fins de aparência ou conveniência.
Nesse caso, o beneficiário precisa arcar com os custos de forma particular, salvo se houver indicação médica que enquadre o procedimento como reparador.
Casos de urgência e emergência
Por outro lado, o plano de saúde cobre cirurgias de urgência e emergência de forma obrigatória, já que nesses casos está em risco a vida ou a integridade física do paciente.
Exemplos incluem:
- Apendicite;
- Fraturas graves;
- Complicações decorrentes de acidentes.
Nesses cenários, a operadora não pode negar cobertura, desde que respeitado o período de carência previsto em contrato. Esse tipo de garantia é fundamental para dar segurança ao beneficiário em situações inesperadas.
Cirurgias reparadoras ou funcionais
Aquelas que buscam restaurar funções do corpo ou corrigir danos causados por doenças, acidentes ou tratamentos.
Exemplos são cirurgias de:
- Reconstrução mamária após câncer;
- Correção de lábio leporino;
- Reparo de hérnia.
Nesses casos, quando se questiona se o plano de saúde cobre cirurgias, a resposta tende a ser positiva, pois esses procedimentos são reconhecidos como necessários para a saúde física e até psicológica do paciente.
Vale destacar que, em alguns casos, como cirurgias reparadoras após grande perda de peso, a cobertura depende do cumprimento das Diretrizes de Utilização (DUTs) publicadas pela ANS.
Exemplos de cirurgias cobertas pelo plano de saúde
Além das emergenciais, muitos planos de saúde também cobrem procedimentos reparadores ou funcionais. Entre os mais comuns estão:
- Cirurgia de hérnia, indicada para corrigir complicações que afetam a qualidade de vida.
- Cirurgia plástica reparadora, como reconstrução mamária após câncer.
- Cirurgia bariátrica, quando existe indicação médica para obesidade grave e critérios clínicos estabelecidos pela ANS.
Veja na prática!
Comparativo de custos – Cirurgia de emergência (exemplo: apendicectomia)
| Item | Pelo plano de saúde (quando o plano de saúde cobre cirurgias) | Pelo particular (sem plano) |
| Consulta e exames pré-operatórios | Incluso na cobertura do plano (rede credenciada) | R$ 800 – R$ 1.200 |
| Honorários médicos | Cobertos pelo plano (em rede credenciada) | R$ 6.000 – R$ 10.000 |
| Materiais cirúrgicos e medicamentos | Cobertos, exceto itens especiais não previstos | R$ 3.000 – R$ 6.000 |
| Internação hospitalar (2 a 3 dias) | Incluso no plano (apartamento ou enfermaria, conforme contrato) | R$ 4.000 – R$ 7.000 |
| Exames pós-operatórios | Incluso no plano | R$ 500 – R$ 1.500 |
| Custo final estimado | Coparticipação (se houver) – de R$ 0 a R$ 1.500 | R$ 14.000 – R$ 25.000 |
**Valores aproximados, apenas para fins ilustrativos, já que o custo real depende do tipo de cirurgia, hospital, estado e cobertura contratada no plano.
Custos médios de outras cirurgias na rede particular (2023/2024):
| Cirurgia | Custo médio (rede particular) |
| Hérnia | R$ 12.000 a R$ 18.000 |
| Cesárea | R$ 15.000 a R$ 25.000 |
| Reconstrução mamária | R$ 20.000 a R$ 35.000 |
**Com o plano de saúde, esses valores estão incluídos na cobertura (respeitadas as regras de contrato e carência), o que pode representar uma economia de dezenas de milhares de reais.
| Fontes: Federação Brasileira de Hospitais (FBH) e tabelas médias de hospitais particulares em capitais (2023/2024). |
Custos adicionais: o que o plano pode não cobrir
Mesmo quando o plano de saúde cobre cirurgias, é importante saber que alguns custos adicionais podem não estar incluídos na cobertura.
Em muitos casos, despesas relacionadas a materiais especiais, próteses ou órteses que não fazem parte do rol da ANS ficam de fora.
Isso significa que, embora a cirurgia em si seja autorizada, o paciente pode ter que arcar separadamente com itens que sejam considerados extras pelo convênio.
Honorários médicos
Quando o paciente opta por ser atendido por um profissional fora da rede credenciada, o plano de saúde cobre cirurgias apenas parcialmente, podendo não reembolsar o valor total cobrado.
Além disso, alguns contratos preveem coparticipação, o que exige que o beneficiário pague uma porcentagem do procedimento mesmo quando ele está dentro da cobertura.
Tratamentos específicos
Por fim, é importante considerar que o plano de saúde cobre cirurgias de acordo com o que está descrito no contrato e nas regras da ANS.
Caso o paciente precise de um tratamento diferenciado, uso de técnicas experimentais ou escolha de acomodações específicas durante a internação, esses custos podem não estar contemplados.
Por isso, antes de realizar qualquer procedimento, é fundamental revisar o contrato e confirmar com a operadora quais despesas serão realmente cobertas.
Como se planejar para uma cirurgia com plano de saúde
Planejar uma cirurgia exige atenção a diversos detalhes para evitar surpresas.
1 – Atenção no período de carência
O primeiro passo é verificar o período de carência contratual, já que mesmo quando o plano de saúde cobre cirurgias, pode haver prazos que precisam ser cumpridos antes da liberação do procedimento.
Cirurgias de urgência e emergência costumam ter prazos menores, mas nos casos eletivos ou reparadores, o tempo de espera pode chegar a meses.
De acordo com as regras da ANS, os prazos de carência mais comuns são:
- 24 horas para urgências e emergências;
- 180 dias para consultas, exames e cirurgias eletivas.
Por isso, é importante contratar o plano com antecedência, já que a cobertura imediata não vale para todos os procedimentos.
2 – Confirme o local
Outro aspecto importante é confirmar se o hospital ou a clínica onde será realizado o procedimento faz parte da rede credenciada do convênio.
Quando o plano de saúde cobre cirurgias, essa cobertura é válida principalmente dentro da rede indicada pela operadora.
Por isso, consultar previamente os estabelecimentos e os médicos credenciados garante maior tranquilidade e evita custos adicionais com reembolsos parciais ou não autorizados.
3 – Autorização prévia
Além disso, é recomendável solicitar a autorização prévia junto à operadora e conferir se todos os materiais e honorários necessários estão incluídos.
Mesmo quando o plano de saúde cobre cirurgias, podem surgir gastos com próteses, técnicas específicas ou médicos de confiança que não estejam no convênio.
Para se organizar, o paciente pode avaliar a necessidade de um upgrade de plano ou até considerar uma reserva financeira de apoio, garantindo segurança em qualquer cenário.
FAQ – Perguntas Frequentes
Todo plano de saúde cobre cirurgias?
Não. Apenas os planos com cobertura hospitalar incluem procedimentos cirúrgicos. Planos exclusivamente ambulatoriais não oferecem esse benefício, pois não contemplam internações.
O plano de saúde cobre cirurgias estéticas?
Em geral, não. Cirurgias com finalidade exclusivamente estética não são obrigatórias por lei. Porém, se o procedimento tiver caráter reparador ou funcional, como reconstrução após câncer de mama ou correção de lábio leporino, a cobertura deve ser garantida.
O plano de saúde cobre cirurgias de emergência?
Sim. Cirurgias de urgência e emergência, como apendicectomia ou procedimentos após acidentes, devem ter cobertura obrigatória, desde que cumprida a carência mínima estabelecida no contrato.
Existem custos adicionais mesmo quando o plano de saúde cobre cirurgias?
Sim. Itens como próteses especiais, técnicas não previstas no rol da ANS ou atendimento com médicos fora da rede credenciada podem gerar custos extras para o paciente, mesmo quando a cirurgia em si está coberta.
O que fazer se o plano de saúde negar uma cirurgia?
É possível recorrer administrativamente junto à operadora, registrar reclamação na ANS ou, em casos urgentes, buscar apoio judicial para garantir o direito à cobertura.
Plano de saúde cobre cirurgia bariátrica?
Sim, desde que o paciente atenda aos critérios da ANS: IMC acima de 40, ou acima de 35 com doenças associadas (como diabetes ou hipertensão), e indicação médica formal. A cobertura está prevista no Rol da ANS e segue as Diretrizes de Utilização (DUTs) da RN nº 465/2021, que estabelecem os critérios clínicos obrigatórios.
⚠️ Importante: Este conteúdo tem caráter informativo e não substitui uma análise individualizada. A Acads atua como consultora especializada, ajudando você a encontrar o plano de saúde mais adequado ao seu perfil, região e orçamento — sempre de acordo com as normas da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
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✍️ Este conteúdo foi revisado por Estefânia Portomeo, sócia-diretora da Acads e profissional com mais de 25 anos de experiência em consultoria de planos de saúde.
